• 1 フォーム入力/Entry
  • 2 入力内容確認/Confirm
  • 3 エントリー完了/Done

入所お申し込みフォーム

入所説明会資料を確認し、NPO法人楽育の運営に賛同された方の入所申込を受付します。
楽育の会員として、運営への積極的な参加ができない方は、申込できません。
具体的には、予算総会の参加、決算総会の参加、委員会活動への参加、年末大掃除やイベント協力、保育参加などがあります。

下記内容をご確認ご同意の上、必要項目を入力いただき、ページ最下段の［確認］ボタンを押して「送信」ください。 入力内容は「メールアドレス(メイン)」宛に送付されますので受信確認をしてください。 入所決定通知も「メールアドレス(メイン)」宛に送付します。
お預かりした個人情報（氏名・電話番号・メールアドレス等）は、お問い合わせ対応に必要な範囲で、また、お問い合わせいただいた当団体サービスに関するお知らせ・ご案内に利用いたします。
原則として、ご本人の承諾なしに、上記目的以外に個人情報を利用または第三者に提供することはいたしません。
個人情報の取扱いに関するお問合せおよび個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用の停止、提供の拒否等は下記までご連絡ください。

個人情報保護管理者：有賀 秀子
電話： 048-822-8335

プライバシーポリシー：　http://gakudo-model-stage.nlk.jp/021_policy
申込者情報
受付番号
説明会の受付番号
不参加で申込む場合は"999999”を入力のこと
ログインID
会員サイトのログインIDに使用
申込者氏名
両親の連名も可
申込者氏名（フリガナ）
郵便番号
住所（都道府県）
住所（市区町村以降）
電話番号
例　048-000-0000　ハイフン付き
メールアドレス(メイン)
確認のため、もう一度ご入力ください。
会員サイトからの重要な連絡はこのアドレスに通知されます。
入所児童１
入所する児童１の情報を入力してください
（一度に２名まで登録できます）
児童１_氏名
児童１氏名_フリガナ
性別_1

児童1_生年月日
yyyy-mm-dd
児童1_学年
児童１_小学校名
4月の1年生下校時のお迎えは仲町小のみです。他校はご家庭で対応いただきます。
児童1_障がいの有無
障がいがある場合は、専任指導員をつける必要があるため

ありの場合は、入所までに障がい者手帳の写しを提示いただきます。
児童1_希望クラブ室
なかちょう子供の家楽育は定員を超えているため申込みできません。
入所児童２
入所する児童２の情報を入力してください
（１名の場合は入力不要）
児童2氏名
児童２_フリガナ
性別_2

児童２_生年月日
児童2_学年
児童２_小学校名
児童2_障がいの有無
障がいがある場合は、専任指導員をつける必要があるため

ありの場合は、入所までに障がい者手帳の写しを提示いただきます。
児童2_希望クラブ室
なかちょう子供の家楽育は定員を超えているため申込みできません。
利用開始日と利用形態
入所日、利用形態を入力してください
入所希望日
夏季利用は2026-07-17を入力、途中入所は月初めの2026-08-01を入力、
利用形態
土曜保育は本来は両施設で開設すべきですが、支援員の確保ができるまでは「うらわ子供の家楽育」で行います。「なかちょう子供の家楽育」に決定し土曜利用する場合は、土曜日だけは「うらわ子供の家楽育」へ来ていただきます。 また、土曜利用は別に料金がかかります。
父親の状況
父親の就業状況を入力してください（全項目が審査対象）
存在_父
存在、存在(単身赴任)、不存在(その他)は以下の項目を全て入力してください。
職業_父
不存在(死亡)(離婚)の場合は、以下入力不要です
勤務先_父
勤務先住所_父
番地ビル名まで記載のこと
勤務先電話番号_父
例　03-0000-0000　ハイフン付き
携帯電話_父
例　080-0000-0000　ハイフン付き
連絡メールアドレス_父
確認のため、もう一度ご入力ください。
勤務証明書_父
拡張子pdf,jpgのみ
勤務証明書と入力内容をチェックします。
就労_父
勤務日数_父

勤務終了_父
拘束時間_父
就労及び就学の拘束時間

母親の状況
母親の就業状況等を入力してください（全項目が審査対象）
存在_母
存在、存在(単身赴任)、不存在(その他)は以下の項目を全て入力してください。
職業_母
不存在(死亡)(離婚)の場合は、以下入力不要です
勤務先_母
勤務先住所_母
番地ビル名まで記載のこと
勤務先電話番号_母
例　048-000-0000　ハイフン付き
携帯電話_母
例　080-0000-0000　ハイフン付き
連絡メールアドレス_母
確認のため、もう一度ご入力ください。
勤務証明書_母
拡張子pdf,jpgのみ
勤務証明書と入力内容をチェックします。
就労_母
勤務日数_母

勤務終了_母
拘束時間_母
就労及び就学の拘束時間

保護者、家族の病気
保護者または、家族が病気の場合の事情を入力してください
病気の方氏名
病気の方続柄
病名
入院期間
児童の既往歴が無い場合はナシと入力
既往歴
世帯情報
常時在宅の親族がいるか
主に送迎される方とその方のクラブ室までの所要時間を入力してください
主な送迎者
その他は児童との関係を入力　記載例：祖母、祖父、ファミリーサポート
お迎え時間
主に迎えに来る方の勤務先とクラブ室間の送迎にかかる所要時間
主な送迎者がその他の場合は、父親か母親のどちらか近い方を入力してください。 テレワークの場合は、勤務先をテレワーク場所に読み替えてください。
緊急連絡先_その他連絡先
保護者携帯電話よりも優先すべき連絡先がある場合入力ください
例　048-000-0000　ハイフン付き
緊急連絡先
緊急時に連絡する優先度を選択ください
クラブ室調査
参考までにお伺いしますが、上記の希望クラブ室に入れなかった場合はどうされますか（複数回答可）
希望クラブ室ではない場合の対応
その他は入力欄に記入してください
入力不備がありますと審査対象になりませんので、もれなく入力してください。